
Información del Socio
REFERIDO POR: ________________
| Información Básica | ||
| Nombre: Número de Socio: | ||
| Fecha de Nacimiento: | Licencia de Conducir: | Licencia de Armas: | 
| Dirección Postal: | ||
| Pueblo: | Puerto Rico | ZIP Code: | 
| Dirección Física: | ||
| Teléfono: | Celular: | E-mail: | 
| Información del trabajo | ||
| Patrono: | ||
| Dirección: | ||
| Teléfono: | E-mail: | Fax: | 
| Persona a Contactar en Caso de Emergencia | ||
| Nombre: | ||
| Dirección Física: | ||
| Teléfono: | Celular: | E-mail: | 
| Tipo de Relación: | ||
| Información de su Esposo/Esposa (si escoge opciones de Pareja o Familiar) | ||
| Nombre: | ||
| Dirección Física: | ||
| Teléfono: | Celular: | Email: | 
| Información del trabajo del cónyuge | ||
| Patrono: | ||
| Dirección: | ||
| Teléfono: | E-mail: | Fax: | 
| Nombre de los Hijos Menores de edad que vivan con usted (Si Escoge Paquete Familiar) | ||
| Nombre: | Fecha de Nacimiento: | Teléfono: | 
| Nombre: | Fecha de Nacimiento: | Teléfono: | 
| Nombre: | Fecha de Nacimiento: | Teléfono: | 
| Nombre: | Fecha de Nacimiento: | Teléfono: | 
| Nombre: | Fecha de Nacimiento: | Teléfono: | 
| FIRMA | ||
| Doy Fe de que a mi mejor entendimiento, la información provista es correcta. Autorizo a Legítima Defensa de Puerto Rico a corroborar cualquiera de la información provista anteriormente. | ||
| Firma del Socio: | Fecha: | |
| 
 Esposo o Esposa: (solo si se acoge a plan de pareja o familiar) | Fecha: | |
Formulario de Autorización para Debito Directo
Yo, _______________________ autorizo a Legitima Defensa PR LLC, a debitar automáticamente la cuota de membresía. Esta autorización estará en efecto y vigencia hasta el
Vencimiento de mi contrato anual o cancelación o suspensión del servicio aquí acordado por:
Cuota: □ $19.95 Mensuales por un año. □$225.00 anual
□ $36.99 Mensual   □ $400.00 Anual
□ 47.99 Mensual   □ $525 Anual  
Tarjeta de Crédito: □VISA □MasterCard □American Express
Nombre en Tarjeta: ________________________________.
Numero Tarjeta de Crédito: _________________________.
Código Seguridad: ________ Fecha de Expiración: ________________.
 
| Plan Personal $19.99 Mensual ($225 un pago Anual) | 
| Incluye:
 
 | 
| Plan De Pareja casada $36.99 Mensual ($400 un pago Anual) | 
| Incluye:
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| Plan Familiar $47.99 Mensual ($525 un pago Anual) | 
| Incluye:
 |